Therapietrouw
‘Beter begrip zorgt voor beter medicatiegebruik’
Goede ideeën om therapietrouw te bevorderen bleven vaak op de plank liggen. Om ervoor te zorgen dat interventies ook echt worden geïmplementeerd, zijn vier proeftuinen therapietrouw in het leven geroepen, die openbaar apothekers de kans geven het geneesmiddelgebruik van hun patiënten te verbeteren. “Als professional blijf je leren.”
Door Frans van den Houdt
We noemen het therapietrouw, maar eigenlijk richten we ons op goed medicatiegebruik in de breedste zin, zegt Liset van Dijk, mede-initiatiefnemer en coördinator van de proeftuinen therapietrouw. “Want als je samen met een patiënt besluit dat een of meerdere geneesmiddelen gestopt kunnen worden, beschouwen we dat meestal niet als therapietrouw, maar het kan wel cruciaal zijn voor de patiënt. Ook als die na goed overleg besluit een bepaald middel niet te nemen.”
De proeftuinen worden begeleid door het Make-It-consortium (Medication Adherence Knowledge, Expertise and Implementation Taskforce) dat bestaat uit experts uit verschillende zorgdisciplines. Van Dijk is voorzitter, de coördinatie is in handen van het Nivel. “We gaan geen nieuwe manieren bedenken om therapietrouw te bevorderen”, verduidelijkt Van Dijk. “De proeftuinen zijn er juist voor bedoeld om al die mooie interventies die in klinische trials succesvol zijn gebleken maar waarmee nooit veel is gedaan, te implementeren. We kijken wat de barrières zijn en hoe je die uit de weg kunt ruimen.”
Communicatie en voorlichting
Inmiddels zijn de eerste vier proeftuinen van start gegaan in Utrecht, Amersfoort, Almere en Amsterdam, voor een periode van twee jaar. Volgend jaar komen er nog eens vier proeftuinen bij. Dat het gezien alle eerdere pogingen gerechtvaardigd is te constateren dat het nooit wat wordt met die therapietrouw, omdat mensen simpelweg te veel weerstand hebben tegen het nemen van medicijnen, vindt Van Dijk veel te negatief gedacht. “Dat ben ik echt niet met je eens. Heel veel mensen gebruiken hun geneesmiddelen gewoon goed. En er is nog veel winst te behalen door betere communicatie en voorlichting. Veel kansen blijven nu nog liggen.” 100% therapietrouw is trouwens een illusie, beaamt Van Dijk. “Daar streven we ook niet naar. Als mensen hun medicatie echt niet volgens voorschrift willen nemen, dan houdt het op. Als je hen maar duidelijk hebt gemaakt wat de consequenties zijn.”
Doorvragen
Van Dijk ziet dat er tijdens gesprekken over medicatie door zorgverleners nog te weinig wordt doorgevraagd. “Als de patiënt zegt dat het wel heel veel middelen zijn die hij moet slikken, moet je daar meteen op doorgaan. Misschien is het niks, maar het kan ook het signaal zijn dat die persoon het erg onprettig vindt, het allemaal niet georganiseerd krijgt en zijn medicatie daarom niet goed zal gebruiken.” Ook onduidelijkheid over etiketteksten speelt de therapietrouw parten, zo blijkt volgens Van Dijk uit onderzoek van Stichting Health Base. “Gevraagd is wat de tekst tweemaal daags twee tabletten betekent. De antwoorden die we daar op kregen hadden we nooit kunnen bedenken. Het werd door een aantal mensen totaal verkeerd geïnterpreteerd. Als mensen het niet begrijpen nemen ze hun medicijnen verkeerd in. Dat is geen bewuste maar onbewuste therapieontrouw. Je moet duidelijk opschrijven twee tabletten in de ochtend en twee in de avond.”
Telefonisch
Marcel Kooij van Service Apotheek Koning in Amsterdam richt zich specifiek op patiënten met hart- en vaatziekten die hun medicatie niet of niet op tijd ophalen. “We vliegen het multidisciplinair aan”, zegt Kooij. “De apotheker signaleert en triageert. Vervolgens gaat een zorgverlener het gesprek aan met de patiënt. Dat kan de apotheker of apothekersassistent zijn, maar ook de huisarts, de praktijkondersteuner of de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundige.”
In Amsterdam wordt de MeMo-interventie (Medicatie Monitoring en Optimalisatie) gecombineerd met de Telefonische Start Begeleiding. “Bewezen is dat patiënten dit erg waarderen”, vervolgt Kooij. Als op basis van de aflevergegevens blijkt dat mensen hun medicatie niet goed nemen gaat hij “heel open” het gesprek aan. Het patiëntperspectief staat daarbij centraal. “Ik zeg niet op belerende toon: u moet deze pillen slikken. Dat is niet meer van deze tijd. Ik probeer erachter te komen hoe ik de patiënt het beste kan helpen, door duidelijke informatie te geven en zorgen weg te nemen. Door bijvoorbeeld te wijzen op het risico van een infarct en ziekenhuisopname. Maar uiteindelijk is het de patiënt zelf die bepaalt wat er gebeurt.”
Motiverende gespreksvoering
Motiverende gespreksvoering is daarbij essentieel, onderstreept Kooij. “Het komt vaak niet door onwil dat mensen therapieontrouw zijn, maar door gebrek aan kennis of een vervelende bijwerking. Na een goed gesprek en mogelijke overstap naar een alternatief middel met minder bijwerkingen nemen de meesten hun medicatie weer heel trouw.” Maar ook mensen motiveren gezonder te gaan eten en meer te bewegen is volgens Kooij van belang. “Uiteindelijk hopen we vast te kunnen stellen hoe we deze methoden het beste kunnen inbedden in onze dagelijkse praktijk.” In Amsterdam doen vijf apotheken (verspreid over de stadsdelen), tien huisartsenpraktijken en de virtual ward van het OLVG mee aan het Make-It-project.
Terugvraagmethode
In Utrecht worden begrijpelijke etiketteksten toegepast en wordt de terugvraagmethode gehanteerd door iedereen die betrokken is bij de proeftuin en contact heeft met patiënten, zowel apothekers, assistenten als voorschrijvers. Monica Mestre Viver van Apotheek Kanaleneiland: “70% van de inwoners van deze wijk kampt met lage gezondheidsvaardigheden en taalbarrières, zowel allochtonen als autochtonen. Dan is het erg lastig om alles wat je in de apotheek hoort meteen te snappen. Toch reageren mensen vaak op alles met ja, omdat ze aan de balie geen vragen durven stellen. Met de terugvraagmethode checkt de zorgverlener of hij duidelijke instructies heeft gegeven door de patiënt in eigen woorden te laten vertellen hoe hij het geneesmiddel gaat gebruiken. Eventuele onduidelijkheden kan de zorgverlener verhelderen. Beter begrip zorgt voor beter medicatiegebruik.”
Triage tool
Lange tijd is er te weinig aandacht geweest voor het daadwerkelijk gebruik van geneesmiddelen, benadrukt Mark Slager van Apotheek Orion in Amersfoort. “De middelen bij de mensen krijgen, daar waren we goed in. Maar we hebben veronachtzaamd te kijken wat patiënten vervolgens met die middelen doen achter de voordeur. Als professional blijf je leren.” Apotheek Orion hoopt met behulp van een triage tool van het Nivel boven water te krijgen welke patiënten therapieontrouw zijn, waarna een apothekersassistent met hen in gesprek gaat.
Persoonlijke band
“De assistenten gaan met hen een dialoog aan over hun medicatiegebruik en proberen zo vertrouwen op te bouwen. Patiënten vinden het heel fijn dat wij de tijd nemen, zo’n twintig minuten, om uitgebreid met hen te praten. Opmerkelijk is dat ze soms heel persoonlijk worden en over bijvoorbeeld hun eenzaamheid vertellen. Het is mooi te zien dat hierdoor echt een band ontstaat.” Slager kiest bewust voor deze manier omdat die in zijn ogen effectiever is dan blijven hameren op het belang van medicijngebruik. “Wij doen niet aan overtuigen, maar gaan in gesprek met mensen om erachter te komen waarom ze een geneesmiddel niet gebruiken. Vaak zit het in kleine dingen waardoor ze het simpelweg vergeten. Dan kijk je samen hoe dit voorkomen kan worden. Mensen motiveren blijkt effectief.” Om de gesprekken goed te voeren hebben de assistenten een speciale training gevolgd.
Een goede start
Proeftuin Almere richt zich op de begeleiding van patiënten met een hart- of vaatziekte die voor het eerst een cardiovasculair geneesmiddel gaan gebruiken, vertelt Rik Ensing van Zorggroep Almere. “Na ontslag uit het ziekenhuis of een bezoek aan de polikliniek begeleiden wij hen bij de eerste uitgifte en versturen we de Kijksluiter. Binnen twee weken neemt de eigen apotheker de begeleiding over. De patiënt wordt gebeld om te zien of er barrières zijn die therapietrouw in de weg staan en hoe die weggenomen kunnen worden.” Therapietrouwbegeleiding bij de start van een cardiovasculair geneesmiddel is cruciaal omdat uit onderzoek blijkt dat tot 28% van de patiënten hiermee al na een verstrekking stopt, licht Ensing toe. Terwijl je voor een succesvolle farmacotherapie deze middelen juist je leven lang trouw moet blijven gebruiken. “Veel mensen vinden dit lastig, omdat ze niet direct positieve effecten zien, maar wel last krijgen van bijwerkingen.” Bovendien weten de thuiswonende patiënten vaak niet bij wie ze terechtkunnen met hun vragen en zorgen.
Adequaat helpen
“Alle mogelijke problemen komen in het gesprek aan de orde en worden door de apotheker zo goed mogelijk opgelost”, aldus Ensing. Door middel van open vragen probeert men telefonisch te achterhalen hoe het gaat met het gebruik, of de patiënt ergens tegenaan loopt, of hij zich zorgen maakt over levenslang gebruik en eventuele bijwerkingen en of er nog andere zaken spelen. “Er zijn patiënten die als basishouding alle geneesmiddelen rommel vinden”, weet Ensink. “Het is onze professionele verantwoordelijkheid iedereen, ook hen, zo adequaat mogelijk te helpen.” De eerste reacties van hartpatiënten in Almere zijn enthousiast. “We krijgen mooie complimenten. Je merkt dat er veel zorgen leven bij mensen. Zo vinden sommigen het maar lastig te aanvaarden dat ze eerst helemaal niks hoefden slikken en nu ineens een, twee of zelfs drie tabletten per dag. Als wij hen er in een goed gesprek van kunnen doordingen hoe essentieel de medicatie is en wat de negatieve effecten zijn van stoppen, dan zien de meesten er de noodzaak wel van in.”